第363章 359.卡維的邀請(1/3)

    第363章 359.卡維的邀請

    【等改】

    （五）腸內營養治療期間血糖的監測及處理策略

    過去20年的許多研究表明，低血糖和高血糖都與不良預後和病死率增加相關，符合U形曲線。2012和2017年薈萃分析結果提示，神經外科重症患者的血糖控製需要避免血糖過高或過低，血糖過高（>11 mmol/L）將明顯增加神經疾病患者不良結局，而血糖過低（20 mmHg，喂養不耐受的風險增加2.7倍，並可能發生腹腔間室綜合征（abdominal ent syndrome，ACS）［62］。

    腹脹發生時建議根據IAP調整腸內營養喂養方案：應每4~6小時監測1次IAP。當IAP 12~15 mmHg時，可以繼續進行常規腸內營養；IAP 16~20 mmHg時，應采用滋養型喂養；當 IAP>20 mmHg時，則應暫停腸內營養［56］。

    2、GRV：神經外科重症患者常規不需要進行GRV的監測，但出現腹脹後應進行GRV的監測，每4~6小時監測1次［43］。推薦方法：使用注射器抽吸法或胃超聲監測法進行 GRV監測［63］。ESICM認為，部分胃瀦留引起的腸內營養中斷是可以避免的，建議隻有6 h內GRV>500 ml時才暫停腸內營養，超過200 ml仍可繼續低速腸內喂養，以維持營養供應。喂養期間建議床頭抬高 30°~45°並添加胃腸動力藥，可改善胃排空和對腸內營養的耐受性。有6項探討胃腸動力藥物效果的RCT研究，結果建議靜脈注射紅黴素為首選，通常劑量為100~250 mg，每日3次，持續2~4 d；若有嘔吐，則推薦靜脈使用甲氧氯普胺，通常劑量為10 mg，每日2~3次［43］。

    3、其他處理：積極糾正電解質紊亂，增強腸道的蠕動減輕腹脹；盡早停用導致胃腸功能麻痹藥物，如芬太尼、嗎啡等影響腸蠕動的藥物，改善胃排空和對腸內營養的耐受性。提高血白蛋白水平，減少腸道黏膜水腫；腸內營養時聯合益生菌的使用，調節腸道菌群，減少腹瀉腹脹等並發症的發生。另外還可輔以腹部按摩、肛管排氣、胃腸減壓、運動等幹預措施。

    推薦建議19：推薦測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法作為神經外科重症患者常規評估腹脹的方法。

    推薦建議20：神經外科重症患者發生腹脹後，推薦對患者進行IAP監測及GRV監測，每4~6小時監測一次。當IAP 12~15 mmHg時，可以繼續進行常規腸內營養；IAP 16~20 mmHg時，應采用低速滋養型喂養；當IAP>20 mmHg時，則應暫停腸內營養。當GRV超過200 ml可低速腸內喂養，當GRV>500 ml時應暫停腸內營養。

    （七）腸內營養治療期間腹瀉的監測及處理策略

    目前關於腹瀉的定義沒有統一標準，普遍根據排便頻率、性狀及量來進行判斷。重症監護營養組織（Critiutrition，）將其定義為24 h內出現3~5次排便或糞便量≥750 ml。腸內營養相關性腹瀉指的是患者在接受腸內營養治療2 d後出現的腹瀉。一般情況下，通過采取調整輸入營養液的溫度、降低營養液輸入的量和濃度、控製輸注速度、酌情使用止瀉藥物等措施後，患者的腹瀉症狀可以得到有效控製。

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