第365章 361瑞士小金庫(2/4)

    （一）休克狀態

    神經外科重症患者休克狀態何時開始腸內營養存在爭議。在血流動力學非常不穩定的患者中，腸內營養不太可能有助於改善不穩定，甚至可能會進一步損害已經受損的內髒灌注，對259例血流動力學不穩定患者的回顧性臨床觀察研究發現，早期接受腸內營養者，3例出現了腸道缺血和腸穿孔［105］。因此在休克未控製的情況下，建議暫緩啟動腸內營養。持續性乳酸酸中毒可能有助於識別未控製的休克狀態。

    在血流動力學初步穩定後，可以考慮開始小劑量腸內營養，而不必等到血管升壓藥物全部停藥。在一項大型觀察性研究中，與晚期腸內營養（>48 h）相比，液體複蘇後仍在接受至少一種血管升壓藥治療的血流動力學“相對穩定”的患者，早期啟動腸內營養（≤48 h）可降低患者病死率。而另一項近期的回顧性研究則顯示，以去甲腎上腺素的用量是否增加超過50%為指標，發現腸內營養不影響血動力學穩定。這些結果表明，在休克初步控製後，如果使用血管升壓藥劑量穩定或減少劑量下，可啟動小劑量腸內營養［106］。

    推薦建議36：如果休克未得到控製，血流動力學和組織灌注目標未達到，建議推遲腸內營養，但在血流動力學初步穩定後（血管活性藥物穩定或減量），應立即開始低劑量腸內營養。

    （二）應激性潰瘍和上消化道出血

    機體在嚴重應激狀態下發生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顧性調查顯示中國神經外科重症患者消化道出血的發生率為12.6%。一項比較雷尼替丁和硫糖鋁的RCT報告，腸內營養是防止胃腸道出血的獨立保護因子［107］。一項薈萃分析建議使用腸內營養預防應激性潰瘍和胃腸道出血［108］。

    上消化道出血患者禁止進食/腸內營養的主要理由是擔心再次出血，所以對於再出血的高危患者，會在出血後延遲腸內營養。ESICM指南建議在出血停止後24~48 h內開始腸內營養［109］。若血性胃內容物100 ml/d，應慎用鼻胃管喂養，可考慮行胃腸減壓聯合鼻空腸管喂養［109］，若仍然不能耐受，則考慮補充性腸外營養治療。

    推薦建議37：腸內營養是預防應激性潰瘍和上消化道出血的保護因素，對應激性潰瘍患者建議早期使用腸內營養。對上消化道出血患者，建議出血停止後24~48 h可進行腸內營養。

    （三）亞低溫治療

    亞低溫條件下，人體代謝率低，胃腸動力弱，腸內營養能否耐受，是否並發嘔吐、誤吸等並發症是需要解決的問題。英國研究者Williams和Nolan［111］研究心跳驟停後進行低溫治療的患者發現，在低溫期，腸內營養耐受率為處方劑量的72%；複溫期，腸內營養耐受率為處方劑量的95%；正常體溫期，腸內營養耐受率為100%。惡心、嘔吐等並發症的好發時間在低溫治療開始後的24~48 h。因此，亞低溫治療期間給予相應常溫時劑量的75%，或者采用幽門後喂養的方式，可以增加患者的耐受性，降低惡心、嘔吐、誤吸的風險。

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