第361章 358.劫後餘生：重啟東方旅行計劃(2/4)

    2、脂肪及靜脈脂質：脂質氧化提供了肝髒、心髒和骨骼肌所需能量的一半以上，雖然有研究從提高氮平衡的角度評價了最佳糖/脂比，但是由於神經外科重症患者脂質代謝的改變，目前對於每日所需的最佳脂質總量尚不明確。除總量外，在腸內營養時需仔細評估腸內營養配方（eritionformula，EF）中的構成成分，包含的脂肪組成應該限製但不完全排除ω6脂肪酸，應提供單不飽和脂肪酸，ω3脂肪酸，減少飽和脂肪酸和避免反式脂肪酸，必需脂肪酸（fatty acid，FA）的推薦劑量按照膳食參考攝入量。

    同時，重症患者的脂肪吸收受損，脂質超負荷可能引起免疫抑製，並損害肺和肝功能。對於靜脈用脂質，供給上限建議為1 g·kg-1·d-1，耐受劑量最高為1.5 g·kg-1·d-1。可根據血甘油三酯水平和肝功能情況來調整脂質比例［40］。

    推薦建議 9：神經外科重症患者進行腸內營養時，建議碳水化合物供能比不超過60%，最佳脂肪攝入量尚不明確，建議根據血甘油三酯水平和肝功能情況調整。腸外營養時，建議葡萄糖的用量不應超過 5 mg·kg-1·min-1。靜脈脂質（包括非營養性脂質來源）不應超過1.5 g·kg-1·d-1，應避免脂質超負荷。

    【三、神經外科重症患者的腸內營養治療】

    （一）腸內營養治療的啟動時機

    ASPEN/SCCM（2016）和《中國危重症患者營養支持治療專家共識》均建議24~48 h內啟動腸內營養，且腸內營養優於腸外營養［16，41］。歐洲腸外和腸內營養學會建議顱腦外傷患者48 h內啟動腸內營養［42］。歐洲危重病協會［43］建議，雖然目前的多項RCT研究尚不能得出是否早期腸內營養必然利大於弊的結論，但基於專家意見，對顱腦創傷、缺血性或出血性腦卒中、脊髓損傷患者，均應早期啟動腸內營養。

    延遲腸內營養治療的情況：對未控製的休克、低氧血症、嚴重酸中毒、活動性消化道出血、胃瀦留>500 ml/6 h、腸道缺血、腸梗阻、腹腔間室綜合征等情況應暫緩啟動腸內營養。嚴重腦損傷進行治療性亞低溫的患者，由於代謝水平嚴重下降，而且胃腸道功能明顯受到降溫的抑製，建議給予低劑量早期腸內營養，複溫後逐漸加量。

    推薦建議10：對神經外科重症患者，在血流動力學穩定情況下，應早期（入監護室24~48 h以內）啟動腸內營養治療。

    （二）腸內營養治療的配方選擇

    1、整蛋白配方對比短肽型配方：基於國際多中心橫斷麵研究結果表明，神經外科重症患者常處於低喂養狀態，每日攝入的熱卡和蛋白質均低於處方量，究其原因有腸內營養不耐受、胃腸道蠕動受損等，最常見的臨床表現為腹瀉和胃癱，這都會影響營養物的吸收，導致能量和熱卡攝入不足。現有ASPEN營養指南推薦標準的整蛋白配方作為腸內營養的首選劑型［30］。短肽型營養液含有短肽和中鏈脂肪酸，能改善胃腸道耐受性，尤其是存在胃腸功能損傷的患者，選擇短肽配方更容易消化、吸收，降低腹瀉發生率。但針對重症顱腦創傷患者腸內營養治療的單中心RCT結果也顯示，與整蛋白配方相比較，短肽型配方滲透壓更高，也會發生胃腸道不耐受的情況，而且兩組間熱卡和蛋白質的日均攝入量無顯著性差異［44］。

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